第9号様式
国民健康保険税特例対象被保険者等申告書

年　　月　　日　　

　浅川町長　　　　様

申告者　住所　　　　　　　　　　　　
(世帯主)　氏名　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　

　浅川町国民健康保険税条例第24条の2の規定により，国民健康保険税特例対象被保険者等申告書を提出します。

記

被保険者に係る事項	記号番号	　　島70　―	
	フリガナ	　	
	氏名	　	
	生年月日	　大正・昭和・平成　　年　　月　　日	

離職に係る事項	離職年月日	　　　　　　年　　月　　日	
	離職理由及び番号	　	

※　添付資料
　　雇用保険受給資格者証など，特例対象被保険者であることの事実を証明する書類の写し。