第1号様式（第4条関係）

年　　月　　日

浅川町長　　　　　　　　様

成年後見制度利用支援助成金支給申請書

　浅川町成年後見制度利用支援事業実施要綱第4条の規定により成年後見制度利用支援助成金を受けたいので、下記のとおり関係書類を添えて申請します。
記
申　　請　　者	住　     所		
	フ リ ガ ナ
氏　   　名	
　　　	
	生 年 月 日	年　　　月　　　日	
	電 話 番 号		
上記の成年後見人等	住　   　所		
	フ リ ガ ナ
氏　   　名	
　　　	
	電 話 番 号		
交 付 申 請 額		

なお、助成金の交付の決定がなされたときには、次の口座に振込みをお願いします。
金 融 機 関 名	銀行 
金庫 
農協 	本店・
支店名	本店
支店 	
口　座　種　別		口　座
番　号								
フ　リ　ガ　ナ
名　　義　　人		

※	振込先は、申請者名義の口座となります。