第1号様式
福祉電話貸与申請書
年　　月　　日　

　　浅川町長　　　　様

申請者　住所　浅川町　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
生年月日　　　　　　(　　歳)　

　下記により，老人福祉電話をお貸し下さるよう申請します。
記	
家族等の状況	氏名	続柄	住所	電話	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
収入の状況	　	
住居の状況	　1　自家　2　借家　3　アパート　4　間借　5　その他	
	1　平家　2　2階　3　その他	部屋数	室	
健康の状況	　1　健康　2　病気　3　ねたきり　4　通院中
　(かかりつけの病院名　　　　　　　電話　　　　　)	
緊急時の連絡先	住所
氏名	電話(　)	
担当民生委員	氏名	電話(　)	
備考