第4号様式

借用書

1　物品名　　福祉電話
2　数量　　1台	
3　借用期間	　　　　年　　　月　　　日から
　　　　年　　　月　　　日まで	

　上記の物品は，浅川町ひとりぐらし老人福祉電話設置事業実施要綱を遵守のうえ借用します。
　また，電話使用料については，責任をもつて支払います。
年　　月　　日　

　　浅川町長　　　　様

借受者住所　　　　　　　　　　
氏名