第5号様式

福祉電話借受変更，返還届

年　　月　　日　

　　浅川町長　　　　様

住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付で借り受けた福祉電話について，次のとおり変更，返還したいので届けます。
1　変更

2　返還
　　　　　　返還年月日　　　　　　年　　　月　　　日
3　理由