様式第9号(第9条関係)

屋外広告物許可台帳
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　	
分類番号	
(電話番号　　　　　　　　　)	
　		
　		

種類	　	照明装置	有・無	数量	　	
表示面積	m2
縦　m×横　m×　面	高さ	m(地上高　　m)	
表示内容	　	色彩	　	
表示区域又は設置場所	　	地域区分	特別・普通一種・二種	
表示(設置)期間	　　　　年　　　月　　　日から　　　年　　　月　　　日まで	
周辺状況等	建物の高さ　　m・壁面の面積　　m2・既出広告物の面積　　m2
建植広告物等の相互間距離　垂直　　m／水平　　m
・地上から下端までの距離　　m	
土地(物件)の所有者又は管理者の承諾	本件広告物件の表示(設置)を承諾する。
住所
氏名又は名称　　　　　　　　　　　(電話番号　　　　　　)	
工事施工者	住所
氏名又は名称	屋外広告業の届出	年　　月　　日
第　　　　　号	
建築基準法による工作物確認	要・不要	確認済・申請中	道路法による占用許可	要・不要	確認済・申請中	
その他法令による許可等	要・不要	法令名
(　　　　　　)	有・申請中	竣工予定年月日	年　月　日	
管理者	住所
氏名又は名称　　　　　　　　　　　(電話番号　　　　　　)	
	所持する資格	　	

許可番号	許可期間	
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