様式第12号(第18条関係)

屋外広告物是正計画書

　次のとおり，私の表示(設置)する屋外広告物の是正計画を提出します。

　1　是正する屋外広告物
設置(表示)場所	　	
広告物の現況	　	
是正を要する事由	　	

　2　是正する内容(具体的な措置の計画)
　	

　3　是正する時期
　　　　　　年　　　　月　　　　日までに上記の措置を行います。	

　　　　年　　月　　日

　　浅川町長　　　　様

住所　　　　　　　　　　　

氏名