様式第1号(第7条関係)
介護保険等利用者負担軽減申請書
年　　月　　日　
　　浅川町長　　　　様
申請者　住所　　　　　　　　　　　　
(代理人)　氏名　　　　　　　　　　　　
(申請者との関係)　　　　　　　
フリガナ	　	被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
被保険者名	　												
生年月日	　　　　　　年　　月　　日生	性別	男・女	
住所	〒

TEL　　　―　　　　　	

介護サービス利用証明書
利用年月　　　　年　　月分	
サービス種別	利用料額	
訪問介護	円	
訪問入浴介護	円	
訪問看護	円	
訪問リハビリテーション	円	
通所介護	円	
通所リハビリテーション	円	
利用料合計	円	
　上記の利用料を受領したことを証明する。
　　　　　年　　月　　日
介護サービス事業所　所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
　町助成金を下記の口座に振り込んでください。
口座振替依頼欄	銀行
信用金庫
信用組合	本店
支店
出張所	種目	口座番号	
			普通
当座	　	　	　	　	　	　	　	
	フリガナ	　	
	口座名義人	
※被保険者本人名を記入	
　※2回目以降は，口座に変更があった時のみ記入してください。
　※町記入欄
助成額	滞納処分	生活保護	備考	
円	有・無	有・無