様式第2号(第8条関係)

番　　　　　号
年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

浅川町長　　　　　　　　　　　

介護保険利用者負担軽減額支給(不支給)決定通知書

　先に申請のありました，介護保険利用者負担軽減額については，下記のとおり決定しましたので通知します。
サービス利用月	月分　	
本人支払額	円　	
支給	□　する　　　□　しない	
支給額	円　	
不支給・減額の理由	　	

支払方法	
　□　口座払	
振込先	金融機関	　	
	口座種目	　	
	口座番号	　	
支払予定日	　　　　　　年　　月　　日	
浅川町役場　保健福祉課　電話　0247―36―4124