様式第4号(第5条関係)

年　　月　　日　　

　　浅川町長　　様
住所　　　　　　　　　　　　
犬の所有者　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

飼い犬の鑑札再交付申請書

　狂犬病予防法施行規則第6条第1項の規定により，下記のとおり飼い犬の鑑札の再交付を申請します。
登録年度	　	登録番号	　	
種類	　	毛色	　	性別	　	
犬名	　	生年月日	　	特徴	　	
犬の所在地	　	
再交付申請の理由	紛失・き損	
　※
登録年度	　	　　(記入上の注意)
　　(1)　登録番号は，紛失又はき損した鑑札番号を記入すること。
　　(2)　※印は申請者(犬の所有者)は，記入しないこと。	
再交付登録番号	第　　　　　　号		
再交付年月日	年　　月　　日