様式第5号(第6条関係)

年　　月　　日　　

　　浅川町長　　様

住所　　　　　　　　　　　　
犬の所有者　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

　	法人にあっては，その名称及び主たる事務所の所在地	
(電話番号　　　　　　　　　)　　

注射済票再交付申請書

　狂犬病予防法施行規則第13条第1項の規定により，下記のとおり注射済票の再交付を申請します。
記

登録年度	　	登録番号	　	
犬の所在地	　	
再交付申請の理由	亡失・き損	

※再交付注射済票番号	第　　　　　　　号	
※再交付年月日	年　　月　　日	
　備考
　　1　「注射済票番号」欄には，亡失し又はき損した注射済票の番号を記入すること。
　　2　き損した場合にあっては，その注射済票を添付すること。
　　3　※印の欄は，記入しないこと。