様式第1号(第5条関係)

年　　月　　日　

　浅川町長　　　　　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　

補助金交付申請書
　浅川町生活環境改善サポート事業補助金交付要綱第5条の規定により、下記のとおり補助金を交付されたく申請します。

記
住宅の住所	浅川町大字　　　　　　　　　　　　　　　　　　番地	
交付申請額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
着工予定年月日	　　　　　　　　　　年　　　月　　　日	
完了予定年月日	　　　　　　　　　　年　　　月　　　日	

　下記事項で該当する欄にチェックをお願いします。
□私並びに世帯全員の住民基本台帳の登録状況を確認することを承諾します。
□私並びに世帯全員の使用料等の納付状況を確認することを承諾します。

　添付書類
1　工事計画書(様式第2号)
2　補助対象工事の見積書及び内訳明細書
3　対象工事箇所の施工前の現場写真及び補助対象建物の外観全景写真
4　町税等完納証明書(様式第10号)
5　その他町長が必要と認める書類