様式第28号(第21条関係)
介護保険　	居宅介護(支援)サービス費，
特例居宅介護(支援)サービス費，
居宅介護(支援)福祉用具購入費，
居宅介護(支援)住宅改修費，
居宅介護(支援)サービス計画費，
特例居宅介護(支援)サービス計画費，
施設介護サービス費，特例施設介護サービス費，
高額介護(居宅支援)サービス費	支給(不支給)決定通知書	
番　　　　　号　
年　　月　　日　	
　	様　	浅川町長　　　　　　　　　　印　	
　先に申請のありました給付費については，下記のとおり決定しましたので通知します。	
　	被保険者氏名	　	被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	
　	受付年月日	年　　月　　日	決定年月日	年　　月　　日	　	
	本人支払額	円　　　		
	給付の種類	　		
	支給	□　する　□　しない	支給金額	円　		
	不支給・減額の理由	　		
　	
　	支払方法	　	
	□　　窓口払	□　　口座払		
	お持ちいただくもの	・この通知書
・介護保険被保険者証	振込先	金融機関	　		
				口座種目	　		
	支払場所	　		口座番号	　	　	　	　	　	　	　		
	支払期間	年　月　日～　年　月　日		口座名義人	　		
　問い合わせ先
　浅川町役場　　　　　　課
　住所　
　電話
不服の申立て
1　この通知について不服があるときは、この通知書を受け取った日の翌日から起算して３か月以内に、福島県介護保険審査会に審査請求をすることができます。
福島県介護保険審査会
住所
電話