様式第29号(第22条関係)
介護保険特例サービス費等支給申請書(受領委任)
　	介護保険特例居宅介護(支援)サービス費，特例居宅介護(支援)サービス計画費支給申請書	　	
(受領委任用)　　　　
(　　　　年　　月分)	
　	フリガナ
被保険者氏名	　	保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　										
			被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	生年月日	明・大・昭　　　　年　　　月　　　日生	性別	男・女		
	個人番号			
	住所	〒
電話番号　　　　　　　　		
	費用額合計	円　	うち被保険者負担分　　　　　　円		
	　　浅川町長　　　　様
　上記の特例居宅介護(支援)サービス費，特例居宅介護(支援)サービス計画費の支給を申請します。また，上記請求に基づく給付金の受領方を下記の者に委任します。
　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　住所
　　申請者
　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号		
	受取人の氏名及び事業者名	　
(事業者名)		
	受取人の住所	〒
電話番号　　　　　　　　		
	口座振替依頼欄	銀行　　
信用金庫
信用組合	本店　
支店　
出張所	種目	口座番号		
				1　普通預金
2　当座預金
3　その他	　	　	　	　	　	　	　		
		金融機関コード	店舗コード										
		　	　	　	　	　	　	　										
		フリガナ
口座名義人	　		
			　		
注意　・保険料を完納されていない方で，支払方法の変更により償還払い給付となっている方は，受領委任による給付はできません。
　　　・受領委任契約事業者等は，この申請書の裏面に該当月分のサービス提供証明書を添付してください。
町記入欄	
　	保険料納付状況	サービス提供証明書確認欄	備考	　	
	未納保険料
有・無
滞納保険料
有・無