様式第32号(第25条関係)
介護保険高額介護サービス費等支給申請書
介護保険高額介護(居宅支援)サービス費支給申請書
(　　　　年　　月分)	
　	フリガナ
被保険者氏名	　	保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　										
			被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	生年月日	明・大・昭　　　年　　　月　　　日生	性別	男　・　女		
	個人番号			
	住所	〒
電話番号　　　　　　　　		
	該当月分の支払額合計	　		
	　	氏名	生年月日	性別	介護保険の被保険者の場合被保険者番号		
	世帯構成	世帯主	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
		世帯員	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
			　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
			　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　　浅川町長　　　　様
　上記のとおり関係書類を添えて高額介護(居宅支援)サービス費の支給を申請します。
　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　住所
　　申請者
　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号		
注意　・給付制限を受けている方については，高額介護(居宅支援)サービス費の支給ができない場合があります。
　　　・この申請書の裏面に領収証を添付してください。
居宅介護(居宅支援)サービス費を下記の口座に振り込んでください。	
　	口座振替依頼欄	銀行　　
信用金庫
信用組合	本店　
支店　
出張所	種目	口座番号	　	
				1　普通預金
2　当座預金
3　その他	　	　	　	　	　	　	　		
		金融機関コード	店舗コード										
		　	　	　	　	　	　	　										
		フリガナ
口座名義人	　		
			　		
町記入欄	
　	区分	世帯集約番号	領収証確認欄	給付制限状況	備考	　	
					(所得分布の状況等を把握)		
	1　単独
2　合算	　	　	有・無
給付割合