様式第39号(第30条関係)

介護保険負担限度額・特定負担限度額差額支給申請書	
　	フリガナ
被保険者氏名	　	保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　										
			被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	生年月日	　　　年　　　月　　　日生	性別	男　・　女		
	個人番号			
	住所	〒
電話番号　　　　　　　　		
	支払った標準負担額等	支払った期間	年　　月　　日から　　年　　月　　日		
		支払った標準負担額	　		
	入院(院)期間	　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで		
	食事の提供を受けた介護保険施設の所在地及び名称	〒

電話番号　　　　　　　　		
	既に減額認定証の交付を受けている方のみ記入	交付年月日
適用年月日	　　　　　　年　　　月　　　日
　　　　　　年　　　月　　　日		
	減額認定証の交付申請又は証を提出できなかった理由	　		
	　　浅川町長　　　　様
　上記のとおり関係書類を添えて食事・居住費（滞在費）に係る負担限度額差額の支給を申請します。
　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　住所
　　申請者
　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号		
注意・この申請書の裏面に領収証を添付してください。
　上記の給付費を下記の口座に振り込んでください。	
　	口座振替依頼欄	銀行　　
信用金庫
信用組合	本店　
支店　
出張所	種目	口座番号	　	
				1　普通預金
2　当座預金
3　その他	　	　	　	　	　	　	　		
		金融機関コード	店舗コード										
		　	　	　	　	　	　	　										
		フリガナ
口座名義人	　		
			　		
町記入欄	
　	領収証確認欄	備考