様式第32号の4(第25条の2関係)

番　　　　　号
年　　月　　日
　　　　　　　　様
浅川町長　　　　　　　　　㊞

高額医療合算介護（予防）サービス費支給（不支給）決定通知書
先に申請のありました高額医療合算介護（予防）サービス費支給について、下記のとおり決定しましたので通知します。
被保険者氏名		被保険者番号		

計算対象期間		
申請年月日		決定年月日		
計算対象期間中の
自己負担額の合計額		支給額		
給付の種類
（不支給の理由）		
備　　　　　　　考		

支　　払　　方　　法	
窓　　口　　払	口　　座　　払	
お持ちいた
だくもの	・この通知書
・介護保険被保険者証	
振

込

先	金融機関		
			口座種目		
支払場所			口座番号		
支払期間					
			口座名義人		
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　※振込予定日　　年　月　日
問い合わせ先
　浅川町役場　　　　　　課
　住所　
　電話
不服の申立て
　この通知について不服があるときは、この通知書を受け取った日の翌日から起算して３か月以内に、福島県介護保険審査会に審査請求をすることができます
福島県介護保険審査会
住所
電話