（表面）

様式第１号（第３条関係）

新型コロナウイルス感染症による介護保険料減免申請書

　　　年　　　月　　　日

浅川町長様

申請者	住所		
	氏名	　　　　	
	被保険者との関係		
	電話番号		

＊申請者が被保険者本人の場合、申請者住所・電話番号は記載不要
被保険者番号		生年月日	年月日	
被保険者氏名		性別		
住　　　　所	〒

電話番号
	
申請理由	□主たる生計維持者が死亡し又は重篤な傷病を負ったため	
	□主たる生計維持者の収入が前年より30％以上減少する見込みのため	
	（□主たる生計維持者が事業を廃止又は失業したため）	
【保険者記載欄】	
年度区分	令和元年度		
期別	減免前保険料額	減　免　額	減免後保険料額	
普徴（8期、随1,2期）
特徴（2月）	
円
	
円
	
円

年度区分	令和２年度
		
期別	減免前保険料額	減　免　額	減免後保険料額	
普徴（1期～随1期）
特徴（4～2月）	
円
	
円
	
円
	
（注）１　この申請書には、減免を必要とする理由を証すべき書類を添付して提出すること。
２　減免申請理由の消滅した場合は、ただちにその旨申告すること。

（裏面）

決定通知書送付先を記入してください。
□申請者	□被保険者		
□その他　宛先	
住所　〒　　　-
	
電話番号	

介護保険料の還付金を以下の口座に振り込んでください
銀　　行
信用金庫　
信用組合
農　　協	本　　店
支　　店
出張所
本・支所	
種目	普通　　当座	口座番号	
フリガナ		
口座名義人		
　※振込先は被保険者ご本人の口座になります。
ご本人以外の口座を指定する場合は委任状が必要になります。
　※被保険者が亡くなっている場合は、相続人の方の口座をお願いします。