様式第1号の3(第3条第1項関係)
(表)
浄化槽清掃業許可申請書

年　　月　　日　
　　浅川町長
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
　	法人にあつては名称及び代表者の氏名	　	
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　
　浄化槽法第35条第1項及び浅川町廃棄物の処理及び清掃に関する条例第6条第1項の規定により，浄化槽清掃業の許可を受けたいので，関係書類を添えて申請します。	
商号又は名称	　	
申請人(法人にあつては代表者)の本籍・現住所・氏名・生年月日	本籍
現住所
氏名　　　　　　　　　　生年月日　　　　年　　月　　日	
事業区域	　	
事務所及び事業場の所在地	事務所　　　　　　　　　　　　　電話番号
事業場　　　　　　　　　　　　　電話番号	
事業の用に供する施設の概要	　	
収集運搬の方法	　	
処分の方法	　	
1日の作業能力	　	
取扱料金	　	
料金の徴収方法	　	
※事務処理欄	　	

(裏)
既に他市町村の浄化槽清掃業の許可を有している場合にはその許可番号等	市町村名	許可番号等	
	　	　	
	　	　	
	　	　	
	　	　	
	　	　	
	　	　	
添付書類	1　申請者が法人である場合には，定款又は寄付行為及び登記簿の謄本及び代表者の住民票の写し
2　申請者が個人である場合には，その住民票の写し
3　申請者が浄化槽法第36条第1項第2号イ，ロ，ハ，ニ，ヘ，ト，チのいずれにも該当しない旨を記載した書類
4　専門的知識，技能，経験を有する旨を記載した書類
5　既に他市町村の浄化槽清掃業の許可を有している場合にはその許可証の写し	
備考
　1　※の欄は記入しないこと。
　2　2部提出すること。	
※手数料欄