様式第3号(第3条第3項関係)
　	一般廃棄物収集運搬業処分業浄化槽清掃業廃止変更届出書	　	
年　　月　　日　
　　浅川町長
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
届出者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
　	法人にあつては名称及び代表者の氏名	　	
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　年　　月　　日付け浅川町許可第　　　　号で許可を受けた一般廃棄物収集運搬業処分業浄化槽清掃業に係る以下の事項について廃止変更したいので，廃棄物の処理及び清掃に関する法律第7条の2第3項，浄化槽法第37条及び浅川町廃棄物の処理及び清掃に関する条例第6条第3項の規定により，届け出ます。	
　	新	旧	
廃止した事業又は変更した事項の内容	　	　	
廃止・変更の理由