様式第5号(第5条関係)
　	一般廃棄物収集運搬処分浄化槽清掃施設・器材等の検査申請書	　	
年　　月　　日　
　　浅川町長
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
　	法人にあつては名称及び代表者の氏名	　	
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　年　　月　　日付け浅川町許可第　　　　号で許可を受けた一般廃棄物収集運搬業処分業浄化槽清掃業の用に係る施設・器材等は次のとおりですので，浅川町廃棄物の処理及び清掃に関する条例第8条の規定により，検査証の交付を受けたいので，検査を申請します。	
一般廃棄物収集運搬処分浄化槽清掃用施設・器材等の一覧	
番号	施設・器材等の名称	数量	登録番号等	法令等による有効期限	
1	　	　	　	　	
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4	　	　	　	　	
5	　	　	　	　	
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7	　	　	　	　	
8	　	　	　	　	
9	　	　	　	　	
10	　	　	　	　	
添付書類　1　法令等による検査証の写し
　　　　　2　施設・器材等の写真	
※事務処理欄