第21号様式(個人演説会等施設の使用状況報告書)(第31条関係)
個人演説会等施設の使用状況報告書	
　	選挙の種類	　　　　年　　月　　日執行○○選挙	　	
	使用した候補者の氏名

使用した候補者届出政党の名称

使用した名簿届出政党等の名称	　		
	使用施設の名称	　		
	使用した日時	　　　月　　日(　曜日)	　　時　　分から
　　時　　分まで		
	費用の額及び負担区分	円　	候補者
公費	　　負担		
	聴衆者	男　　　　　　　人
女　　　　　　　人
計　　　　　　　人		
	摘要	　		
　上記のとおり報告します。

　　　年　　月　　日

　　浅川町選挙管理委員会委員長　氏名　　　　様

管理者　職　氏名