第22号様式
徴収簿
会計	款	　	項	　	目	　	節	　	
(単位　円)　
番号	納入義務者	調定	納入通知	納期限	収入	収入未済額	督促	延滞金	その他	収入	滞納繰越額	摘要	
	住所	氏名	月	日	金額			月	日	金額		発行	手数料			月	日	金額			
						月	日	月	日					月	日									
																								
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　備考　用紙の大きさは，A列4番とする。
　　注　「その他」欄は，滞納処分費，違約金等を記載すること。