第27号様式
　　　　　　　　　　　　身分を示す証票(収入受託者)
　	９	　	８	
　	第　　号
　　　　住所
氏名
年　月　日生

収入事務委託証
(　　　　)
浅川町長(氏名)　　印
年　月　日交付	　		　	この証票を携帯する者は，浅川町に代つて(　　　　　　　　　　)の収入金の徴収又は収納の事務を行うものである。
委託期間
自　　　年　　　月　　　日
至　　　年　　　月　　　日	　		

　		　		
6cm	　	5cm	　	
　備考　用紙は，厚質白紙とする。