第28号様式
収入金計算書
年度	会計	款	　	項	　	目	　	節	　	

番号	納入義務者	納入通知の額	納期限	収入額	収入年月日	収入未済額	収入予定期日	摘要	
	住所	氏名								
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	

収入事務受託者	住所	　	氏名	　	払込期日	　	
　備考　用紙の大きさは，A列4番とする。