第32号様式
No. 　　　　
 督促状 	No. 　　　　
 領収済通知書 	No. 　　　　
 領収証書 	
　	納入者(住所・氏名)	　	　	納入者(住所・氏名)	　	　	納入者(住所・氏名)	　	
	様 			様 			様 		
	年度	会計			年度	会計			年度	会計		
	科目	款	項	目	節			科目	款	項	目	節			科目	款	項	目	節		
		　	　	　	　				　	　	　	　				　	　	　	　		
	滞納金額	　	　	　	　	　	　	　	　	円			滞納金額	　	　	　	　	　	　	　	　	円			滞納金額	　	　	　	　	　	　	　	　	円		
	督促手数料	　	　	　	　	　	　	　	　	　			督促手数料	　	　	　	　	　	　	　	　	　			督促手数料	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	延滞金	延滞日数　　　　　　　日
延滞金額　　につき年　　％			延滞金	延滞日数　　　　　　　日
延滞金額　　につき年　　％			延滞金	延滞日数　　　　　　　日
延滞金額　　につき年　　％		
		　	　	　	　	　	　	　	　	　				　	　	　	　	　	　	　	　	　				　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	合計	　	　	　	　	　	　	　	　	　			合計	　	　	　	　	　	　	　	　	　			合計	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	納入の内容	　			納入の内容	　			納入の内容	　		
	納期限	　	納入場所	　			納期限	　	納入場所	　			納期限	　	納入場所	　		
	　上記のとおり納入してください。
　　　　　年　月　日
浅川町長　(氏名)　印　			　上記のとおり領収しました。
　　　　　年　月　日
浅川町会計管理者　(氏名)　様　			　上記のとおり領収しました。
　　　　　年　月　日		
	　注意　この督促状の各片は切り離さないで下さい。
　　　　さきに送付した納入通知書は破いて下さい。			指定金融機関等名	領収済印	　			指定金融機関等名	領収印	　		
　(指定金融機関等保管)	　(領収済通知整理簿)	　(納入者に交付)	
　備考　各片の大きさは，B列7判とする。