第45号様式
 A
　繰替払整理票(計算票・請求兼領収票)
　　　　　年　　　月　　　日起票
　(　　　　年度)　　　　　　会計	　	
	会計管理者	　	起票	　	
	　	　	　		
　	納入者(繰替払先)住所・氏名	　					
		　	
	　	　	科目	款	項	目	節	　	
　	歳入	　	　	　	　		
　	繰替払・請求兼受領印	　	　							
				歳出	　	　	　	　		
　	
　	納入通知額	納期限	繰替払額	積算の基礎	収納金額	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	円	　	　	　	　	　	　	　	　	　	円	　	　	　	　	　	　	　	　	　	円		
	　納入の内容及び使用の内容	　		
　	
　	繰替使用機関名	　	摘要	　	　	
	　					
　(歳出簿)(出納機関)	
　備考　用紙の大きさは，B列6番とする(2部複写)

 B
　繰替払整理票(繰替払済通知票)
　　　　年　　　月　　　日起票
　(　　　年度)　　　　　　会計	
　	納入者(繰替払先)住所・氏名	　	科目	款	項	目	節	　	
	　		歳入	　	　	　	　		
　	歳出	　	　	　	　		
　	
　	納入通知額	納期限	繰替払額	積算の基礎	収納金額	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	円	　	　	　	　	　	　	　	　	　	円	　	　	　	　	　	　	　	　	　	円		
	　納入の内容及び使用の内容	　		
　	
　	繰替使用機関名	　	摘要	　	　	
	　					
　(支出負担行為差引簿)(会計管理者―支出権者)