第48号様式
A
　送金払請求書(伺票)
　　　　年　　　月　　　日起票
　(　　 年度)　　　　　　 会計	　	
	会計管理者	　	起票	　	
	　	　	　		
　	債権者(住所・氏名)	　					
	　	　		
　	
　	支払の内容	金額	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	円		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
　	合計	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
　	送金先の金融機関	送金番号	　												
			　	
	　	　		
			　	日計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　(送金払整理簿)	
　備考　用紙の大きさは，郵便はがき大とする。(3部複写)

B
　送金払請求書

　(　　　年度)　　　　　会計	
　下記のとおり送金してください。

　　　　　　　年　　月　　日

支払金融機関　　　　様

浅川町会計管理者(氏名)　印　	
　	債権者(住所・氏名)	　		
	　			
　	
　	支払の内容	金額	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	円		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
　	合計	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
　	送金先の金融機関	送金番号	　												
			　	
	　	　		
　(支払金融機関保管)	

C
　送金払通知書

　(　　　年度)　　　　　会計	
　下記のとおり送金しましたので本書を持参して指定場所で，お受け取りください。

　　　　　　　年　　月　　日

浅川町会計管理者(氏名)　印　	
　	債権者(住所・氏名)	　		
	様　			
　	
　	支払の内容	金額	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	円		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
　	合計	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
　	指定場所	送金番号	　												
			　上記の金額受領しました。
　　　　年　　月　　日	
	　	　		
　(債権者通知)(支払金融機関保管)	(債権者)	住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印