第49号様式
A
　口座振替請求書(伺票)
　　　年　　　月　　　日起票
　(　　　年度)　　　　　会計	　	
	会計管理者	　	起票	　	
	　	　	　		
　	債権者(住所・氏名)	　	
	　		
　	
　	支払の内容	金額	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	円		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
　	合計	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
　	振込先金融機関	　												
		　	
	銀行　　　　支店		
		　	日計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	指定口座
　当座預金　普通預金	口座番号
No.													
			　	
　(送金払整理簿)	
　備考　用紙の大きさは，郵便はがき大とする。(2部複写)

B
　口座振替請求書

　(　　　年度)　　　　　　　会計	　下記のとおり口座振替してください。

　　　　　　　年　　月　　日

支払金融機関　　　　様

浅川町会計管理者(氏名)印　	
　	債権者(住所・氏名)	　		
	　			
　	
　	支払の内容	金額	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	円		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
　	合計	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
　	振込先金融機関	　												
		　	
	銀行　　　　支店		
			
	指定口座
　当座預金　普通預金	口座番号
No.		
　(支払金融機関保管)