第50号様式

合鑑
(表)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(裏)

　　　　　　　　　　　

備考　合鑑の大きさは，直径4.5センチメートル，短径3センチメートルのだ円形とし，金属製とする。
注　「No.　　　」欄には，1から200までの数字を刻印すること。