第51号様式
A
　小切手振出票
　　　　　年　　　月　　　日起票
　(　　　 年度)　　　　　　 会計	　	
	会計管理者	　	起票	　	
	　	　	　		
　	支払金融機関名	　					
		　	
		　	小切手帳記号番号	　	　	
	　					
　	
　	振出先	小切手整理番号	金額	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	円		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
　	合計	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
　	前日残枚数	　	　												
			　	
	当日振出枚数	　		
	当日残枚数	　	　	月計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	翌日繰越枚数	　		累計	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
　	
　備考　用紙の大きさは，B列6番とする。(2部複写)

B
　小切手振出済通知書

　(　　　 年度)　　　　　　 会計	　下記のとおり通知します。

　　　年　　月　　日

浅川町会計管理者(氏名)印	
　	支払金融機関名	　		
		　	小切手帳記号番号	　	　	
	　					
　	
　	振出先	小切手整理番号	金額	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	円		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
　	合計	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
　	
　	前日残枚数	　	　	
	当日振出枚数	　		
	当日残枚数	　	　	月計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	翌日繰越枚数	　		累計