第52号様式
小切手帳交付請求書兼受領書
小切手帳交付請求書控
年　　月　　日請求　	小切手帳交付請求書兼受領書

　下記のとおり小切手帳の交付を請求します。

　　　　年　　月　　日
　　　支払金融機関　　　　様
浅川町会計管理者(氏名)印　	
　	年度	会計	　		
	支払金融機関の名称	　			
				　	年度	小切手帳	50枚綴1冊	　	
	小切手帳	50枚綴1冊							
						記号	自　　　　　　　番		
	記号	自　　　　　　　　番			会計				
							至　　　　　　　番		
		至　　　　　　　　番							
				　　　上記の小切手帳を正に受領しました。

　　　　　　年　　月　　日

　　　　支払金融機関　　　　様
浅川町会計管理者(氏名)印　	
　		
　	会計管理者