第54号様式
No.　　　　　
返納通知書	No.　　　　　
返納済通知書	No.　　　　　
領収証書	
　	返納者(住所・氏名)	　	　	返納者(住所・氏名)	　	　	返納者(住所・氏名)	　	
	様　			様　			様　		
	年度	会計			年度	会計			年度	会計		
	科目	款	項	目	節			科目	款	項	目	節			科目	款	項	目	節		
		　	　	　	　				　	　	　	　				　	　	　	　		
	金額	　	　	　	　	　	　	　	　	円			金額	　	　	　	　	　	　	　	　	円			金額	　	　	　	　	　	　	　	　	円		
	返納の内容	　			返納の内容	　			返納の内容	　		
	返納期限	　	返納場所	　			返納期限	　	返納場所	　			返納期限	　	返納場所	　		
	　上記のとおり返納してください。
　　　　年　　月　　日
浅川町長(氏名)　印			　上記のとおり領収しました。
　　　　年　　月　　日
浅川町会計管理者(氏名)　様			　上記のとおり領収しました。

　　　　年　　月　　日		
	注意　この返納通知書の各片は切り離さないで下さい。			指定金融機関等名	領収済印	　			指定金融機関等名	領収印	　		
　　(指定金融機関等保管)	　　(領収済通知整理簿)	　　(納入者に交付)	
　備考　各片の大きさは，B列7番とする。
　　注　返納者が職員であるときは，住所に替えて所属名を記入すること。