第57号様式(その1)
　　　　　　　　請書(工事関係以外)	収入印紙	

給付の内容	
　	
　	
　	
契約代金額	円
(うち取引に係る消費税及び地方消費税の額　　　　　　　　円)	支払請求受理箇所	　	
契約保証金額	　	代金支払箇所	　	
契約の履行期限	年　　　　　月　　　　　日まで　　　　　	
給付の目的物の納入又は引渡しの場所及び方法	　	
連帯保証人	住所
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印	
　頭書の　　　　　については，頭書の事項及び次の各項を約諾の上，これを履行します。
1　給付の目的物は，別に貴殿が指示する設計図，仕様書及び裏面記載の特約条項に基づき，頭書のとおりこれを　　　　　に納入又は引き渡すこと。
2　貴殿の書面による承諾を得ないで，給付の全部又は大部分の履行を一括して第三者に請け負わせ，若しくは委任させ，又はこの契約によつて生ずる権利若しくは義務を，いかなる方法をもつてするを問わず，譲渡し，承継させ，若しくは担保に供しないこと。
3　貴殿の都合により給付の内容を変更し，又は給付の一時中止をすること。この場合，貴殿において，頭書の期限によることができないと認めるときは，当該期限を伸縮され，又は頭書の代金額を増減されること。
4　前項の場合において，当方が損失を受けたときは，当事者双方が協議して定めた金額を補償されること。
5　給付が完了したときは，貴殿にその旨を通知すること。この場合，貴殿はその通知を受けた日から起算して　　日以内に給付の完了を確認又は検査を完了すること。
6　前項の確認又は検査の結果，不合格となつた給付の目的物については，遅滞なく，当方の負担においてこれを補修の上，再確認又は再検査を受けること。
7　頭書の代金は，給付の目的物の納入又は引渡し後，所定の手続に従つてした支払の請求が受理された日から30日以内に支払われること。
8　貴殿の都合により，契約の全部又は一部を解除された場合において，当方が損失を受けたときは，当事者双方が協議して定めた金額を補償されること。
9　頭書の期限までに給付を完了しないときは，遅延期間の日数に応じ，頭書の代金額に年3.6％の割合で計算した金額(当該額に100円未満の端数があるとき，又はその全額が100円未満であるときは，その端数金額又はその全額を切り捨てる。)を遅延利息として貴殿に納付し，又は当方の受け取るべき代金のうちからこれを差し引かれること。
10　頭書の期限までに，若しくは期限の経過後相当の期間内に給付を完了する見込みがないとき，又は当方がこの請書の条項に違反したときは，貴殿において，いつでもこの契約を解除されること。この場合，当方は頭書の代金額の1／10に相当する金額を違約金として，貴殿に納付し，又は当方の受け取るべき代金のうちからこれらを差し引かれること。
11　談合による行為が認定されたときは，当方の頭書の代金額の1／10に相応する金額を賠償金として，貴殿に納付すること。
12　給付の目的物の瑕疵又はその瑕疵によつて生じた貴殿の損害については，給付の目的物の納入又は引き渡し後1ケ年間担保の責に任ずること。
13　この請書に定のない事項又は疑問を生じた事項については，当事者双方が協議して定めること。
　　　　　　年　　月　　日
　浅川町長　　　　様
契約相手方　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印