第57号様式(その2)

　　　　　　請書(工事・製造関係)	収入印紙	

工事(製造)内容	
　	
　	
　	
　	
工事(製造)箇所	　	
工期	着工　　　　年　　　月　　　日	完成　　　　年　　　月　　　日	
請負代金額	円　	うち取引に係る消費税及び地方消費税の額
円　　	
契約保証金額	　	
工事(製造)完成保証人	住所
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印	
　頭書の工事(製造)については，頭書の事項及び次の各項を約諾の上，これを請け負います。
1　工事(製造)は，浅川町工事請負契約約款の各条項並びに別に貴殿が指示する設計図及び仕様書並びに次の特約事項に基づき，頭書のとおり完成して，工事の目的物を　　　　　に引き渡すこと。
2　特約事項は，次のとおりであること。

　　　　　年　　月　　日

　浅川町長　　　　様

工事(製造)請負者　住所　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　印