第58号様式
契約(入札)保証金還付請求書	
　	契約(入札)保証金の額	　	　	　	　	　	　	　	　	円	　	納入者　(住所・氏名)	　	
	内訳	現金	　	　	　	　	　	　	　	　	　		印　　　		
		証券	　	　	　	　	　	　	　	　	　				
													　	
　	
　	証券の内訳	種類	券面金額	枚数	利札枚数	担保価額	　	
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	円	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	円		
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
　上記のとおり請求します。
　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　浅川町　(氏名)　様
　　　　　　請求人　(氏名)　印	　上記のとおり領収しました。
　　　　　年　　月　　日
　　　浅川町　会計管理者　(氏名)　様
　　　　　　受取人　(氏名)　印	
　備考　用紙の大きさは，B列6番とする。