第69号様式

不渡通知書

年　　月　　日　

　浅川町会計管理者(氏名)様

指定金融機関等(名称)　印　

　下記の収入金に係る証券については支払拒絶されたため，収入を取消しましたので通知します。

記

1　年度及び会計

2　納入者(住所・氏名)

3　領収日及び領収額

4　小切手の券面金額	
　備考　用紙の大きさは，A列4番とする。