第71号様式
　	小切手等支払未済金繰入調書
(　　　年度)　　　　会計	　　　　　　　下記のとおり送付します。
　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　(送付先)　　様
支払金融機関　　　　　　　印　
(単位　円)　　	
	科目	款	項	目	節		
		　	　	　	　		
	　		
	年度	会計	小切手振出月日
(送金月日)	小切手記号番号
(送金先)	支払未済金繰入額	摘要	　	
	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　		
	　		
	　	　	　	　	　	　		
	合計	　	　		
	　	
	会計管理者	　	　	　	
	　	　	　		
　(指定代理金融機関→指定金融機関→会計管理者)	
　備考　用紙の大きさは，A列4番とする。