第72号様式
収支日計表	
　(　　　　　)年度	下記のとおり送付します。
　　　年　　月　　日
　　(送付先)　　様
払金融機関名　　　　　　　印　	
　	年　　月　　日分	(単位　円)　	　	
	会計名等	前日繰越額	収入	支出	本日残額	摘要		
			本日領収額	取扱件数	本日振替額	取扱件数	本日戻出額	取扱件数	本日合計	収入済累計	本日支出額	取扱件数	本日振替額	取扱件数	本日戻入額	取扱件数	本日合計	支出額累計				
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　		
	計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
　	
　	会計管理者	　	　	　	収入	支出	残額	　	
	　	　	　		月計	　	月計	　	月計	　		
					累計	　	累計	　	累計	　		
　　指定代理金融機関
　　収納代理金融機関	→指定金融機関→会計管理者								
		　	
備考　用紙の大きさは，A列4番とする。
　注　証券納付があるときは，その旨適要欄に記入すること。