第76号様式
境界標柱確認に関する覚書
　　　　　年　　月　　日

　浅川町が設置した境界標柱は，下記に記載した土地の境界を示したもので，その設置箇所は，別紙図面のとおりです。上記を確認するため，この覚書〇通を作成し，各当事者が，それぞれ1通を保有するものとします。
　　　　　年　　月　　日

浅川町　財産管理者(職氏名)　印　
住所　隣接地所有者(氏名)　印　
住所　隣接地所有者(氏名)　印　	
郡市	町村	大字	字	地番	設置数	所有者	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　備考　用紙の大きさは，A列4番とする。