様式第2号
　　使用許可番号　　　　号
学校施設使用許可書	
使用学校名	　	
使用目的	　	
使用年月日及び時間	　　年　　月　　日　　時　　分から　　時　　分まで	
	　　年　　月　　日　　時　　分から
　　　　　　　　　　　　　　　(　　　　　　日)
　　年　　月　　日　　時　　分まで	
使用場所及び物件	校庭　　屋内運動場　　その他(　　　　)	
注意事項	器物破損等の弁償，火気，電気，戸締まりの注意を守ります。	
利用者数	約　　　　　　人	
　上記のとおり使用を許可します。

　ただし，浅川町立学校施設の使用に関する規則及び指示事項を守らない場合は，取り消すものとし又今後の使用許可も認めないものとする。

　　　　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　様

浅川町教育委員会教育長　氏名　　印