第1号様式(第2条関係)
小室源四郎・ヨシコ夫妻奨学生願書
①ふりがな	　	※
受付番号	　	
氏名	男・女			
		※
決定番号	平　　　　　大・高・第　　　　　号	
②
生年月日	年　　月　　日(満　　歳)			
③
本籍	　	在学学校	立
部	科	大学
高等学校
学年	
④
現住所	電話　　　　局　　　　　　番	同上所在地	電話　　　　　局　　　　　　　番	
			　	
⑤
希望事項	貸与月額	円	※　判定	項目	人数	金額	備考	
				総所得(A)	人	千円	　	
	貸与期間	年　　　月から　
年　　　月まで　		控除	母子家庭	　	　	　	
					就学者	　	　	　	
	貸与月額	円			疾病	　	　	　	
					その他	　	　	　	
	貸与期間	年　　　月から
年　　　月まで			計(B)	　	　	　	
				差引(A－B)	　	　	　	
⑥　　家族の状況	氏名
家計支持者に〇印，別居者には×印をつけること。	続柄	年齢	職業	在職先在学先	疾病の有無	収入(税込)	※
所得(税込)	※	
	1	父	　	　	　	　	千円	千円	　	
	2	母	　	　	　	　	　	　	　	
	3	本人	　	　	　	　	　	　	　	
	4	　	　	　	　	　	　	　	　	
	5	　	　	　	　	　	　	　	　	
	6	　	　	　	　	　	　	　	　	
	7	　	　	　	　	　	　	　	　	
	8	　	　	　	　	　	　	　	　	
	9	　	　	　	　	　	　	　	　	
	10	　	　	　	　	　	　	　	　	
⑦　連帯保証人	ふりがな	　	⑦　連帯保証人	ふりがな	　	
	氏名	　		氏名	　	
	生年月日	年　　月　　日(満　　歳)		生年月日	年　　月　　日(満　　歳)	
	本人との続柄	　	年間所得(税込)	千円		本人との続柄	　	年間所得(税込)	千円	
	本籍	　		本籍	　	
	現住所	電話　　　局　　　　番		現住所	電話　　　局　　　　番	
参考事項	奨学金を希望する事由	　	
		　	
		　	
		　	
		　	
	本人の履歴
中学校入学以来
学歴職歴等全部	　単に学歴のみでなく，身上異動をもれなく記載し，在学中の休学はその理由を記載のこと。	
		　	　	
		　	　	
		　	　	
		　	　	
		　	　	
	一カ月
当り平均学費	　在学生は最近のもの，新入学生は入学後の1カ月当り見込額を記入すること。なお自宅通学者は生活費の記入をしなくてよい，ただし食費などを家庭に入れるものはその額を記入すること。	
		収入	家庭から

円	内職から

円	その他から

円	本会から

円	計

円	
		支出	生活費

円	被服費(1カ年総額の平均)

円	交通費

円	計

円	
			授業料等学校納付金

円	書籍学用品実験用具費

円	小遣雑費

円		
　奨学金の御貸与を受けたく，私ども連署してお願い申上げます。
年　　月　　日　　　　　　　　　　本人　　　　　　　　　　　　印　　
連帯保証人　　　　　　　　　　　　印　　
連帯保証人　　　　　　　　　　　　印　　
浅川町教育委員会　様