第6号様式(第10条関係)

小室源四郎・ヨシコ夫妻奨学資金借用証書

　　浅川町教育委員会様

年　　月　　日　　
決定番号　平　　　　第　　　　号　　

現住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　

　私は，小室源四郎・ヨシコ夫妻奨学生として，奨学資金の貸与を受け，下記の金額を借用しました。この金円は小室源四郎・ヨシコ夫妻奨学資金貸与条例その他関係規程に従い，裏面の奨学資金返還明細書に記載のとおりとどこおりなく返還することを誓約いたします。

　　借用金額　　　　　　　　　　円

　私は，上記の金円にかかる本人の債務につき，本人と連帯して，その履行の責めに任じます。
　　　　　　年　　月　　日

連帯保証人　　　　　　　　　　印　　

連帯保証人　　　　　　　　　　印