第9号様式(第12条関係)

小室源四郎・ヨシコ夫妻奨学資金返還免除願

年　　月　　日　　

　　浅川町教育委員会様

相続人(本人との続柄)　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　　
連帯保証人　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　　

　下記のとおり奨学資金の返還を免除していただきたいので別紙証明書類を添えてお願いいたします。

　1　借用者氏名　　　　　　　決定番号　平　　　第　　　　　号
　2　借用金額　　　　　　　　　　　　　　　　円
　3　返還済の金額　　　　　　　　　　　　　　　円
　4　返還未済の金額　　　　　　　　　　　　　　円
　5　免除を希望する金額　　　　　　　　　　　　円
　6　免除願出の事由
　7　死亡(病名)
　8　死亡届出提出日　　　　　　年　　月　　日

　(注意)

　添付書類
　　(1)　死亡によるときは，本人の死亡を証する戸籍抄本
　　(2)　返還不能の事情を記する書類(家庭状況書)
　　　　(家庭状況書…返還不能の事情，家庭の構成，資産状況，生産状況等を詳記し町長，民生委員等の証明を受けること。)