第29号様式
過誤納金整理票
年度
執　　　　　　　　行　　　　　　　　機　　　　　　　　関	
町長	副町長	総務課長	課長	課長補佐	主任主査	係長	起　　票			
合　　　議　　　等	出　　納　　機　　関	
総務課長	財政補佐	財政係長			会計管理者					
下記のとおり還付をしてよろしいか	所属		
管理番号		簡略コード		整理番号		起 票 年 月 日　　　　年　月　日
戻 出 年 月 日　　　　年　月　日
戻 出 元 番 号	
会計				
予　算　科　目	款
項
目
節
細　節				
執 行 状 況	予算現額
調定累計額
収入済額
不納欠損額
収入未済額			
内　　容		
還付理由		
摘要		

		
調定増減		戻出額		
金額				
		合計額		
納入者			
		支 払 予 定 日　　　　年　月　日	

収　入

印　紙

 	上記のとおり領収しました。
年　　月　　日
住所　　　　　　　　　　　　 　
氏名　　　　　　　　　　　　 印	支払方法
金融機関
支店
口座種別
口座番号
名義人名
通知様式		支払済印	
備考　用紙の大きさは、A列4番とする。