第36号様式
不納欠損金整理票
年度　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　会計
執　　　　　　　　行　　　　　　　　機　　　　　　　　関	
町長	副町長	総務課長	課長	課長補佐	主任主査	係長	起　　票			
合　　　議　　　等	出　　納　　機　　関	
総務課長	財政係長	財政担当			会計管理者					
下記のとおり不納欠損をしてよろしいか	所属		
管理番号		簡略コード		整理番号		起 票 年 月 日　　　　年　月　日
不納欠損年月日　　　　年　月　日
調　定　番　号	
会　　計				
予　算　科　目	款
項
目
節
細　節				
執 行 状 況	予算現額
調定累計額
収入済額
不納欠損額
収入未済額			
内　　容		
欠損理由		
摘要		

		
金額			
納入者		
上記について、不納欠損として整理したので通知します。
年　　月　　日	
備考　用紙の大きさは、A列4番とする。