第83号様式
行政財産使用許可書　　　	　	
	契印	　	
　浅川町指令　　　第　　号
(令達先)	住所
氏名	
　　　年　　月　　日付で申請のあつた行政財産の使用許可については，地方自治法(昭和22年法律第67号)第238条の4及び浅川町財務規則(昭和58年浅川町規則第1号)第179条第4項の規定により，下記のとおり許可します。
　　　　　　年　　月　　日
浅川町長(氏名)印　　
記
　1　許可の内容
　　(1)　所在
　　(2)　種目
　　(3)　数量
　　(4)　目的
　2　期間　　　　　年　　　　月　　　　日から　　　　　年　　　　月　　　　日まで
　3　使用料
　　(1)　納入期限　　　　　納入通知書による期限
　4　許可の条件
　　(1)　使用許可財産を常に善良な管理者の注意をもつて使用すること。
　　(2)　使用許可財産を許可者(構成員を含む。)以外の第三者に使用させないこと。
　　(3)　使用許可財産を使用目的以外の目的に使用しないこと。
　　(4)　使用許可財産について使用許可期間の満了又は使用許可の取消しによって使用を終了した場合には，速やかに原状に回復して返還すること。ただし，浅川町長が特に認めた場合は原状に回復しないことができること。
　　(5)　使用許可財産を浅川町において公用若しくは公共用に供するため必要が生じたとき，又は許可者が使用許可条件に違反したときは，使用許可の全部，又は一部を取消すことがあること。
　　(6)　県が使用許可を取消した場合，その取消しにより許可者に損失を与えた場合にあっても浅川町は申請人にその損失を補償しないこと。
　　(7)　使用許可財産をやむを得ず模様替え，その他の行為又は使用目的の変更をしようとするときは事前に文書により申出てその承認を得ること。
　　(8)　使用許可財産をその使用に伴って支出した有益費等については，浅川町に対して請求できないこと。
　　(9)　使用許可財産を許可者の責に帰する事由によりその全部又は一部を荒廃させ又はき損した場合，あるいはこの使用許可書に定める義務を履行しないために浅川町に損害を与えたときは，その損害額に相当する額の範囲内で浅川町長が定めた額を損害賠償として浅川町に支払うこと。
　　(10)　使用許可財産をその使用許可の範囲内での事故等の発生については，許可者の管理責任において処理すること。
　　(11)　許可者は，その住所氏名を変更したときはただちにその変更内容を記載した文書を提出すること。
　　(12)　使用許可財産の管理上必要とする電気，水道，ガス等の管理経費については別に通知する納入通知書により納入すること。
　　(13)　使用許可財産の管理上必要があるときは，使用状況等について報告を求め，又は調査することがあること。
　　(14)　事情の変更等により必要があるときは，使用料を改訂することがあること。
　　　教示
　　　　この処分について不服があるときは，地方自治法第238条の7(行政不服審査法第4条)の定めるところにより，この処分を知った日の翌日から起算して３か月以内に浅川町長に対して書面で審査請求することができます。
　備考　用紙の大きさはA列4番とし，裏面を使用することも可とする。