様式第4号(第8条関係)

資源ごみ回収活動奨励金交付請求書

年　　月　　日　　

　　浅川町長　　　　様

団体名称　　　　　　　　　　　　　　　
住所　浅川町大字　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　　印　　
(36―　　　　　)　　

　　　　　年　　月　　日付け　　浅川町指令第　　号で交付決定のあった資源ごみ回収活動奨励金について、浅川町資源ごみ回収活動奨励金交付要綱第8条の規定により請求します。

記

　1　請求金額　　　￥　　　　　　　　円
　2　希望支払方法　　　現金　　　口座振込み

口座振込み希望の場合	　　　　　　　　　　　銀行
　　　　　　　　　　　信用金庫　　　　　　　　　　　支店
　　　　　　　　　　　農業協同組合	
	普通・当座・貯蓄	口座番号