様式第２号
一部負担金免除等証明書
　　　　　　　　　　　　　　　　
被保険者証記号　　番号	　	療養の給付を　受ける者の氏名	　	生年月日	　	
住所	　	世帯主氏名	　	世帯主との　　続柄	　	
傷病名	　	発病又は負傷　年月日	　	
免除
徴収猶予	割合　　　　　　割
期間　　　　　か月（　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで）	
　　上記のとおり証明します。
　　            　　年　　　月　　　日
浅川町長　　　　　　　　　　　　 　印