様式第1号の1
　	妊婦一般健康診査受診票(医療機関保管用)
【妊娠前期(12週前後)にご利用ください】	①	
　委託医療機関の長　様
浅川町長　　　　　　　　　　
　下記妊婦の健康診査を依頼いたします。
太線内は、健康診査を受ける前に妊婦本人が、ボールペンで記入してください。あてはまる記号・番号を○で囲むか、(　)内に記入してください。あなたのプライバシーは守られます。答えられる範囲で結構です。
この票は、医療機関と市町村が連携をとって妊婦さんの健康を支援していくために参考とするものであり、必要に応じて、保健師が訪問指導などを行ないます。	
　	母子健康手帳No.	　	　	
	妊婦氏名	　	生年月日	年　　　月　　　日生(　　歳)	　	
	住所	石川郡浅川町	電話番号	―　　　　―		
	出産予定日	年　　　　月　　　　日	受診時の妊娠週数	妊娠満　　　　　　　　週		
	追加検査希望の有無	公費でのC型肝炎(HCV)抗体価検査を希望しますか。	希望する・希望しない		
		公費でのエイズウイルス(HIV)抗体価検査を希望しますか。	希望する・希望しない		
		公費での子宮頸がん検診を希望しますか。	希望する・希望しない		
　	
　	【身長】(　　　　　)cm　　　【妊婦前の体重】(　　　　)kg　　　【過去の出産回数】(　　　　)回
【喫煙】ア　吸わない　　　イ　吸う1日(　　　　)本
【飲酒】ア　飲まない　　　イ　時々飲む　　ウ　毎日飲む(何を、どのくらい　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
【現在飲んでいる薬がありますか。】
　ア　ない　　　イ　ある(いつから、何の薬を　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
【現在治療している病気や、過去に治療したことのある病気はありますか。】
　ア　ない　　　イ　過去に治療した(病名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　何歳頃　　　歳)
　ウ　現在治療をしている。　　　　(病名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
【現在不安に思っていることはありますか。(妊娠・出産・育児・家庭のこと　など)】
　ア　ない　　　イ　ある(どのような不安ですか　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
　　　　　　　　　　イの場合、相談できる人はいますか　　　ア　いない　　　イ　いる(　　　　　　　　　　　　　　　)	　	
　	
　ここから下の欄は、医師(医療機関)が記入してください。あてはまるものに○を、(　)内には必要なことを記入してください。
健診年月日	年　　　月　　　日　	担当医師氏名	　	
　〔追加検査の実施の有無〕
HCV抗体価検査：今回実施の有無	有・無	HIV抗体検査：今回実施の有無	有・無	子宮頸がん検診：今回実施の有無	有・無	
　〔検査結果〕
尿蛋白	－　±　＋　＋＋	浮腫	－　±　＋　＋＋	血糖	mg／dl	ABO／Rh血液型	A　B　O(－　＋)	
尿糖	－　±　＋　＋＋	血色素検査	g／dl	風疹抗体価	(　　　　)倍・8倍未満	不規則抗体	－　＋	
尿ケトン体	－　±　＋　＋＋	血圧	／　　mmHg	梅毒血清反応	－　＋	HCV抗体	－　＋	HBs抗原	－　＋	
子宮頸がん検診	　　NILM　　ASC―US　　ASC―H　　LSIL　　HSIL　　SCC　　AGC　　AIS　　Adenocarcinoma　　Other	
超音波検査	胎児	異常なし・異常あり(　　　　　　　　　　　　)	その他	異常なし・異常あり(　　　　　　　　　)	
	子宮	異常なし・異常あり(　　　　　　　　　　　　)			
※HIV抗体価検査結果については、本人のプライバシー保護に対し、極めて慎重な取扱いが必要なことから設定しません。
診察所見	1．異常なし

2．所見あり
　・妊婦高血圧症候群・糖尿・貧血
　　その他
	今後の方針	1．要指導　　□当院対応
　　　　　　　内容

　　　　　　□市町村対応依頼　ハイリスク妊産婦連絡票へ記載
2．要精検・要治療
　　　　　　□当院対応
　　　　　　　内容

　　　　　　□他機関紹介
紹介先　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　内容

3．治療中　　　内容
	
ハイリスク要因	1．該当する要因はない。

2．該当する要因はある。
　　内容
			
【妊婦の皆様へ】　　　1．妊婦健康診査を受けるときは、この票を必ず医療機関の窓口にお渡しください。
　　　　　　　　　　　2．この受診票に記載されている検査については公費負担となりますが、その他に検査を受けた場合は自己負担となります。
　　　　　　　　　　　3．この票は、本人及び委託医療機関以外では使用できません。
【医療機関の皆様へ】　1．市町村においては、「ハイリスク妊産婦連絡票」により連絡のあった対象者を優先的に家庭訪問等の対応をいたします。